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Tipo de Persona

DESCRIPCIÓN PAQUETE/OFERTA (INCISO l Nom numeral 5.1.2.1)

Tarifa Folio IFT

Fecha de Pago Modalidad Post Pago

Aplica Tarifa por reconeccion

Si

No

Total Mensualidad

Tarifa Reconeccion

Vigencia y Penalidad

Indefinido: Penalidad

Plazo Mínimo de meses: • pagando el costo remanente del equipo sin penalidad en el servicio

Numero de meses

En el Estado de cuenta y/o factura se podrá visualizar la fecha de corte del servicio y fecha de pago.

DATOS DEL EQUIPO DE TELEFONÍA MÓVIL entregado en: COMPRA-VENTA

Marca

Modelo

Numero de equipos

Cantidad a pagar por mes

Numero de Serie

Metodo de Pago

Forma

Efecttvo

Domiciliado con tarjeta

Transferencia Bamcaria

Deposito a cuenta Bancaria

Datos para metodo de pago

AUTORIZACIÓN PARA CARGO DE TARJETA DE CRÉDITO O DÉBITO

Por medio de la Presente

autorizo a "EL PROVEEDOR"

Si

No

, para que cargue a mi tarjeta de crédito o débito, la cantidad por concepto de servicios que mensualmente me presta.

La vigencia de los cargos será por meses.

Banco

Numero de Tarjeta

Firma

O suba la imagen de su forma

Subir Archivo

Formato PNG,BMP,JPG (Max 15MB)

Servicios Adicionales

1.

Descripcion 1

Costo 1

2.

Descripcion 2

Costo 2

CONCEPTOS FACTURABLES

(Ejemplo: Costo por cambio de domicilio, Costos administrativos adicionales)

Factura

Si

No

Carta de Derechos Minimos

Si

No

Contrato de Adhesión

Si

No

CORREO ELECTRÓNICO AUTORIZADO:

Firma Conceptos Facturables

AUTORIZACIÓN PARA USO DE INFORMACIÓN DEL SUSCRIPTOR

El Subscriptor

Si

No

autoriza que su información sea cedida o transmitida por el proveedor a terceros con fines mercadotécnicos o publicitarios

Firma Uso de Informacion

El Subscriptor Acepta

Si

No

recibir llamadas del proveedor de promociones de servicios o paquetes

Firma aceptacion promos

profeco info in contract.png

Este contrato se firmó por duplicado

en la Ciudad

a

del

de

Concuerdo con los terminos y condiciones

Firma final

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